- Главная /
- Пилотный проект
Пилотный проект
Пилотный проект
«развитие системы медицинской реабилитации в российской федерации».
С 1 сентября 2015 г. в 13 субъектах Российской Федерации (Московская область, Санкт-Петербург, Ленинградская область, Нижегородская область, Свердловская область, Самарская область, Республика Татарстан, Красноярский край, Приморский край, Тверская область, Республика Чувашия, Ивановская область, Пермский край) началась реализация Пилотного проекта «Развитие системы медицинской реабилитации в Российской Федерации» в соответствии с Государственной программой развития здравоохранения до 2020 г. Проект реализуется по профилям оказания медицинской помощи, выбранным самостоятельно субъектом РФ, который участвует в пилотном проекте: неврология, кардиология, травматология-ортопедия (табл. 1). С целью максимальной детализации процесса организации проекта в каждом из профилей обозначены модели пациентов, максимально отражающие особенности медицинской реабилитации:
– острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) (неврология),
– дегенеративно-дистрофические заболевания тазобедренного сустава с тотальным эндопротезированием сустава (травматология-ортопедия),
– острый инфаркт миокарда (ОИМ) (кардиология).
Основания для проведения пилотного проекта «Развитии системы медицинской реабилитации в Российской Федерации»:
- письмо заместителя Министра здравоохранения Т.В. Яковлевой от 14.08.2015 №17-5/10/2-4691 «О проведении пилотного проекта «Развитии системы медицинской реабилитации в Российской Федерации».
- письмо первого заместителя Министра здравоохранения И.Н.Каграманяна от 26.08.2015 №16-2/10/2-4972 «О проведении пилотного проекта «Развитии системы медицинской реабилитации в Российской Федерации».
Таблица 1. Профили оказания помощи по медицинской реабилитации, выбранные субъектами РФ – участниками пилотного проекта
|
№ |
Субъект РФ |
Профиль медицинской реабилитации |
|
1 |
Московская область |
Неврология |
|
2 |
Санкт-Петербург |
Неврология, кардиология, травматология |
|
3 |
Ленинградская область |
Кардиология |
|
4 |
Нижегородская область |
Травматология |
|
5 |
Свердловская область |
Неврология |
|
6 |
Самарская область |
Травматология |
|
7 |
Республика Татарстан |
Неврология, травматология |
|
8 |
Красноярский край |
Неврология |
|
9 |
Приморский край |
Неврология, травматология |
|
10 |
Тверская область |
Неврология |
|
11 |
Республика Чувашия |
Неврология, травматология, кардиология |
|
12 |
Ивановская область |
Кардиология |
|
13 |
Пермский край |
Неврология |
Цель: продемонстрировать эффективность «новой» модели медицинской реабилитации по сравнению с прежней (традиционной) моделью у трех категорий пациентов (с ОНМК, ОИМ и после эндопротезирования тазобедренного сустава).
Задачи:
- Оценить клиническую эффективность «новой» модели медицинской реабилитации по сравнению с прежней моделью у трех категории пациентов (с ОНМК, ОИМ и после эндопротезирования тазобедренного сустава) по следующим показателям:
- летальность на каждом этапе реабилитации,
- количество осложнений,
- продолжительность реабилитационного лечения (длительность госпитализации, длительность пребывания на амбулаторном этапе)
- степень восстановления функций, активности и участия.
- Рассчитать экономическое преимущество «новой» модели медицинской реабилитации у трех категории пациентов (с ОНМК, ОИМ и после эндопротезирования тазобедренного сустава) по расчету финансовых затрат на один случай реабилитации и на полный курс реабилитации.
- Изучить особенности нарушений функционирования и участия у каждой категории пациентов в процессе медицинской реабилитации (с ОНМК, ОИМ и после эндопротезирования тазобедренного сустава).
- Обосновать валидизацию шкал, применяемых для мониторирования эффективности реабилитационного процесса у пациентов трех категорий (с ОНМК, ОИМ и после эндопротезирования тазобедренного сустава).
- Разработать методологические основы для создания регистра пациентов, получающих медицинскую реабилитацию в РФ.
- Разработать основы для создания системы оценки качества медицинской реабилитационной помощи в РФ.
Описание проекта:
Будут сравниваться две системы реабилитации: «старая» и «новая» (табл. 2). В регионах планируется выбрать медицинские организации, оказывающие помощь по медицинской реабилитации I, II, и III этапов, имеющих сходное оснащение и штатное расписание в соответствии с порядками оказания помощи по профилям:
- Приказ Министерства здравоохранения РФ №1705н от 29.12.12 “О порядке организации медицинской реабилитации”
- Приказ Министерства здравоохранения РФ от 15 ноября 2012 г. № 928н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения" (по профилю неврология).
- Приказ Министерства здравоохранения РФ от 15.11.2012г. № 918н "Об утверждении порядка оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями"(по профилю кардиология).
- Приказ Минздрава России от 12 ноября 2012г. № 901н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «травматология и ортопедия».
В 1 фазе реализации проекта мультидисциплинарные команды профильных отделений медицинских организаций продолжат работать по традиционной «привычной» схеме, но с использованием набора шкал для оценки эффективности проведения мероприятий по медицинской реабилитации, а также единой формы заключительного (переводного/ выписного/посмертного) эпикризов. Члены мультидисциплинарных команд будут обучены правильному использованию оценочных шкал и ознакомлены с формой эпикриза.
Во 2-ой фазе медицинские организации приступят к работе по «новой» модели с реализацией проблемно-ориентированного мультидисциплинарного подхода, с применением Международной классификации функционирования (МКФ), использованием клинических шкал с целью проведения своевременной экспертизы и маршрутизации пациентов в медицинские организации или их структурные подразделения для продолжения реабилитационных мероприятий, адекватных характеру и уровню функциональных нарушений, с обязательным применением новых управленческих технологий работы мультидисциплинарных бригад и современных реабилитационных технологий. Отличие двух моделей реабилитации представлено в таблице 2.
Табл. 2 Сравнение «привычной» и «новой» моделей реабилитации
|
Параметр |
«Привычная» |
«Новая» |
|
Отношения врач/пациент |
Пациент - пассивный получатель услуги |
Пациент-ориентированный подход |
|
Диагноз |
По международной классификации болезней (МКБ-10) |
По МКБ и по МКФ |
|
Задачи врача –специалиста по профилю оказываемой помощи (лечащего врача) |
назначить консультации необходимых специалистов, проводящих реабилитационные мероприятия в соответствии со стандартом оказания медицинской помощи |
организовать своевременное обсуждение проблем пациента, добиться формулирования цели реабилитации и краткосрочных и долговременных задач, критериев оценки эффективности реабилитационного лечения, организовать эффективное использование рабочего времени и оборудования, необходимого для реабилитации, адекватных решаемым задачам технологий |
|
Образование |
Подготовка по отдельным специальностям лечебная физкультура (ЛФК), физиотерапия (ФТЛ), рефлексотерапия (РТ), массаж, мануальная терапия и т.д. |
Единая система обучения для всех специалистов с высшим медицинским образованием по медицинской реабилитации в соответствии с Европейской программой подготовки врача по физической и реабилитационной медицине, модульный принцип, сетевая форма реализации образовательных программ |
|
Организация работы |
Каждый работает в соответствии с должностными обязанностями, каждый специалист самостоятельно решает, какое лечение нужно пациенту по его профилю (ФТЛ, ЛФК, …) |
Мультидисциплинарный подход. Специалисты при совместном обсуждении устанавливают цель реабилитации, задачи, время решения, исполнителей, исходя из потребности пациента. Все координирует врач по профилю оказания медицинской помощи. |
|
Состав реабилитационной команды |
Инструктор-методист и врач ЛФК, врач и медсестра по ФТЛ, РТ, инструктор по ЛФК, м.с. по массажу, логопед, клинический психолог (психотерапевт), медицинская сестра |
Врач-клиницист по профилю оказываемой помощи, инструктор-методист и врач ЛФК, врач и медсестра по ФТЛ, специалист РТ, эрготерапевт, инструктор по ЛФК, медсестра по массажу, логопед, клинический психолог (психотерапевт), медицинская сестра |
|
Сроки госпитализации |
Фиксированные (14, 21 и 30 дней исходя из этапа) в соответствии со стандартом оказания медицинской помощи |
В зависимости от целей и задач. При достижении целей, выполнении задач или достижении определенных клинических / инструментальных параметров пациент переводится на следующий этап или выписывается. |
|
Критерии перевода на следующий этап реабилитации |
завершение выполнения стандарта медицинской помощи |
Единый алгоритм завершения реабилитационных мероприятий на определенном этапе (для всех участников проекта) с выбором определенной формы медицинской организации (для III этапа) и выбором следующих мероприятий. |
|
Оплата случая |
Фиксированная по законченному случаю |
По клинико-статистической группе (КСГ) на каждом из трех этапов реабилитации |
|
Объем выполненной работы |
в соответствии со стандартом лечения |
Необходимый для достижения целей в каждом конкретном случае |
|
Аудит проведения реабилитационных мероприятий |
Нет |
Внутренний и внешний |
Для включения пациента в проект и учета его в системе мониторинга для каждого из трех профилей формулируются критерии включения/невключения. В исследовании принимают участие все пациенты, имеющие критерии включения и не имеющие критериев невключения.
Одним из важных условий успешного участия реабилитационного центра 1, 2 и 3 уровней является наличие сплоченной и полной реабилитационной мультидисциплинарной бригады (МДБ). На каждого участника МДБ возлагаются функциональные обязанности, связанные как оценкой состояния пациента, так и проведения реабилитации в рамках компетенции специалиста. В данном проекте предусмотрены оценочные шкалы для каждого участника МДБ. Таким образом, при оценке результатов после завершения проекта появляется возможность объективно доказать для организаторов здравоохранения необходимость включения в состав бригады каждого специалиста. К тому же, после завершения Пилотного проекта, практическое применение оценочных шкал позволит контролировать эффективность работы каждого участника МДБ. Рекомендованный состав МДБ по профилю неврология (врач по медицинской реабилитации – невролог, медсестра, инструктор-методист ЛФК, инструктор ЛФК, логопед, психолог, реаниматолог), по профилю кардиологии (врач по медицинской реабилитации – кардиолог, медсестра, инструктор-методист ЛФК, инструктор ЛФК, психолог, реаниматолог) и по профилю травматологии (врач по медицинской реабилитации, медсестра, медицинская сестра по массажу, специалисты по ФТЛ, инструктор-методист ЛФК, инструктор ЛФК, психолог, врач-хирург травматолог-ортопед). Во второй фазе пилотного проекта в соответствии с «новой» моделью реабилитации в составе МДБ появляется новый специалист – эрготерапевт, который получит специальное обучение в рамках образовательной программы. Выполнять функциональные обязанности эрготерапевта и проходить обучение могут специалисты имеющие высшее педагогическое, высшее психологическое, сестринское или высшее медицинское образование.
В первую фазу Пилотного проекта будут использованы только критерии включения, вопросы маршрутизации пациентов будут решаться на основании требований стандартов оказания медицинской помощи. Во вторую фазу Пилотного проекта планируется использовать четко регламентированные критерии перевода с этапа на этап, выработанные профессиональным сообществом на основании собственного опыта работы и данных литературы.
Методы сбора информации – электронная система мониторирования
Для сбора информации о реабилитации каждого пациента, включенного в Пилотный проект (рис 1), будут вводиться данные в электронную систему мониторирования реабилитации, которая работает через программу “ICF-reader”. Данная программа будет предоставлена для всех участников проекта на время проведения исследования. Для работы в программе “ICF-reader” участникам реабилитационного процесса необходимо пройти обучение по работе с программой и правильному использованию шкал.
Для контроля и обеспечения преемственности вводится специальная единая форма эпикриза для каждого профиля проекта. Переводной/ выписной/ посмертный эпикриз является основным отчетным документом и должен включать в себя вопросы относительно
- причин заболевания, приведшего к изменению уровня функционирования,
- инвалидности по отношению к уровню функционирования до заболевания,
- условий существования (факторов среды и персональных факторов),
- нарушений, которые возникли в результате заболевания,
- полученное лечение, в том числе описание реабилитационных технологий.
Данный эпикриз должен содержать следующие пункты (Пустая форма эпикриза – Приложение 1, пример заполненной формы эпикриза – Приложение 2):
- ФИО, возраст, число месяц и год рождения.
- Учреждение, в котором пациент получал лечение и реабилитацию
- Этап реабилитации (1, 2, 3), уровень реабилитации (1, 2, 3)
- Сроки госпитализации (+ количество койко-дней)
- Анамнез заболевания (с учетом инвалидности до заболевания, личных факторов и факторов окружающей среды)
- Соматический, неврологический, ортопедический статус при поступлении и выписке (в зависимости от профиля)
- Результаты обследований, выполненных во время лечения
- Оценка по шкалам при поступлении и при выписке
- Проведенное лечение и объем реабилитационных мероприятий (перечень, частота, специальность и квалификация исполнителя)
- Список осложнений, которые возникли у пациента: рецидив клинических симптомов, пролежни, пневмония, сепсис, мочевая инфекция, острый живот, запоры, тромбоз глубоких вен нижних конечностей, инфаркт миокарда, ТЭЛА, переломы костей, повреждения связочного аппарата и мягких тканей и др.)
- Нозологический диагноз (основной, осложнения, сопутствующий)
- Диагноз по МКФ – только во второй фазе.
- Отдельные вопросы для каждого направления.
В процессе реабилитации или по завершению ее на каждом этапе врач:
- составляет эпикриз по предлагаемой форме,
- часть информации вводит в программу “ICF-reader”.
Программа “ICF-reader” может помочь сформировать документацию для принятия пациента или при выписке, или переводе больного.
Что позволяет программа “ICF-reader” в первую фазу исследования:
- проверяет на соответствие пациента критериям включения,
- шифрует персональные данные пациента для обеспечения возможности пересылки данных между центрами и создания базы больных,
- создает базу данных пациентов для обеспечения преемственности между реабилитационными центрами (этапами реабилитации),
- собирает информацию для связи с больным,
- обеспечивает сбор данных об контекстуальных факторах, которые важны для реабилитации (анкета пациента),
- собирает информацию о заболевании (анамнез заболевания)
- сохраняет информацию о диагнозе,
- сохраняет информацию о неврологический/соматическом/ортопедическом статусе,
- сохраняет информацию о примененных реабилитационных технологиях,
- позволяет оценить по шкалам,
- обеспечивает сохранение данных об исходах реабилитации.
Результатом работы программы является аккумуляция и анализ всей собранной информации.
Каждому пациенту присуждается индивидуальный номер, который является его персональным идентификатором в электронной базе программы “ICF-reader”. При отсылке данных в центральную базу не сохраняется фамилия больного. Видно только его Имя и Отчество, что необходимо для телефонного интервью в последующем. Таким образом, обеспечивается дополнительная защита персональных данных. Получить доступ к информации о пациенте из общей базе программы “ICF-reader” на втором и третьем этапах реабилитации можно зная индивидуальный номер, который указывается в переводном эпикризе.
В каждом центре назначается ответственный за работу с программой “ICF-reader”. Которому предоставляется доступ (пароль и логин), а также необходимая инструкция по установке программы на компьютеры центра. Ответственный за работу с программой регистрирует специалистов центра и следит за правильностью заполнения информации о пациенте. В случае потери персонального номера пациента на последующих этапах реабилитации, ответственный на основании запроса может выдать данный номер, сверив информацию с базой своего центра.
Во вторую фазу исследования, когда врачи пройдут обучение формулированию реабилитационного диагноза и современным принципам реабилитации в соответствии с «Новой» моделью реабилитации, в программе “ICF-reader” открывается возможность устанавливать реабилитационный диагноз на основе МКФ, а также опция оценки по МКФ с использованием оценочных шкал.
Через 3 месяца (на 90 день) после вступления в первый этап реабилитации проводится опрос всех пациентов для оценки конечных точек и результатов реабилитации. Связь с больным осуществляется по телефону медицинским персоналом (врач или психолог) третьего этапа реабилитации, который прошел специальное обучение в рамках образовательной программы Пилотного проекта (дистанционная лекция 1 час).
Выясняются следующие вопросы по телефону у пациента или его родственника:
- Пациент жив или нет,
- Были ли повторные госпитализации, не связанные с реабилитацией.
- Оценка по модифицированной шкале Рэнкин.
- Оценка качества жизни по опроснику EuroQ-5-D (при возможности).
Если наступил летальный исход, то конечные точки заполняются в электронной системе на основании посмертного эпикриза. Связь с больными, которые прошли только один или несколько этапов реабилитации осуществляется независимо от прохождения третьего этапа реабилитации и считается одним из компонентов реабилитационного процесса в форме теле-реабилитации. В программе “ICF-reader” для ответственных специалистов будет использован специальный доступ (пароль и логин) для выбора пациентов, которым следует проводить телефонное интервью. В программе “ICF-reader” будет выводиться список пациентов, срок проведения телефонного интервью которых подходит к 90-му дню. Интервьюеру будет доступен номер телефона, имя и отчество пациента, координаты родственников.
Обучение (лекция 1 час в формате дистанционного обучения) специалиста ответственного за интервью на 90 день включает:
- правилам ведения интервью, готовность к нестандартным ситуациям и конфликтам со стороны родственников или пациента, умение сгладить конфликт, переведя в разговор либо в нейтральную сторону, либо в позитив;
- оценка по модифицированной шкале Рэнкин по телефону;
- оценка качества жизни по опроснику EuroQ-5D по телефону.
По результатам интервью заполняется раздел «конечные точки» в программе “ICF-reader”.
Для оценки стоимости реабилитации в Реабилитационные Центры региональными координаторами (совместно с местными Комитетами, Департаментами и Министерствами) будет направлен запрос с целью получения информации о стоимости каждого законченного случая. Группа центральных координаторов предоставит регионам список центров с указанием номеров историй болезни и сроков госпитализации, по которым следует предоставить информацию. Сбор информации будет происходить один раз в три месяца.
Рисунок 1 Схема мониторирования эффективности реабилитации.
Статистическая оценка:
Статистическая оценка будет состоять из четырех этапов (Рис. 2):
- Оценка эффективности реабилитации. Используется сравнение фазы 1 и фазы 2 каждого центра самого с собой.
- На втором этапе оценивается эффективность реабилитации в зависимости от различных показателей (многофакторный анализ):
- пола
- возраста,
- региона,
- стационара,
- этапа и уровня реабилитации
- характера нарушений функционирования (нарушение восприятия, нарушение глотания, речи, нарушение ходьбы, нарушение функции руки, нарушении координации, нарушение чувствительности, нарушение мочеиспускания, дефекации, сексуальных функций, коммуникации и др.)
- характера основного процесса
- тяжести основного процесса
- сопутствующих процессов
- осложнений
- Анализ по МКФ. Оценивается какие домены задействованы, а какие нет. В результате может быть создана адаптированная под РФ и национальную систему реабилитации форма для работы с МКФ с детализацией до 3 и 4 уровня по наиболее актуальным доменам.
- Использование технологии добычи данных (Data mining) - создание экспертной системы исходя из сочетания признаков
- устанавливая показатели на выходе, можно выработать критерии перевода на следующий этап, не исходя из собственных убеждений, а из объективных результатов.
- возможно оценить реабилитационный потенциал на основании показателей, использованных на протяжении всего исследования.
Рисунок 2 Схема анализа результатов и статистического анализа
Ожидаемые результаты
Использование «новой» системы по сравнению с прежней будет способствовать:
- Снижению летальности
- Уменьшению количества осложнений
- Сокращению сроков лечения
- Уменьшению инвалидности
- Повышению качества жизни
- Экономному расходованию ресурсов
- Конкретизации протоколов и выявлению эффективных инструментов диагностики и лечения
- Доказательству преимущества сетевой обучения специалистов, работающих в реабилитационных центрах.
- Созданию сквозной трехэтапной специализированной по профилю оказания медицинской помощи системы регистрации пациентов, включенных в процесс медицинской реабилитации.
- Формированию научной основы для создания системы оценки качества работы реабилитационных центров.
- Разработке научно-обоснованных показателей перевода с одного этапа реабилитации на другой.
- Созданию экспертной системы для оценки реабилитационного потенциала.
- Обоснованию алгоритма для расчета стоимости услуг по медицинской реабилитации на различных этапах медицинской реабилитации.
Рисунок 3 Общая схема маршрутизации пациентов в процессе реабилитации
